Заявление в государственную инспекцию Спецгостехнадзора ОАТИ о государственной регистрации самоходной машины в городе Москве (для физических лиц)

Приложение 2 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Государственная регистрация автомототранспортных средств и других видов самоходной техники" в городе Москве

                                                          -----------------
¦Реестровый N - ¦
-----------------

В специализированную Государственную инспекцию по  надзору  за  техническим
состоянием   самоходных   машин  и   других   видов   техники   Объединения
административно-технических инспекций города Москвы _______________________
административного округа
Отметка главного государственного инженера-инспектора  --------------------
о принятом решении                                     ¦                  ¦
¦ИНН               ¦
--------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание, указывается наименование машины,
марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы:
1. Госпошлина N _______ от "___" __________ 20__ г. Сумма ____________ руб.
2. Госпошлина N _______ от "___" __________ 20__ г. Сумма ____________ руб.
3. Паспорт на машину: серия ____ N _________ кем, когда выдан _____________
4. Справка-счет:      серия ____ N _________ кем, когда выдана ____________
5. Полис ОСАГО серия ______ N _____ кем, когда выдан ______________________
6. Иные документы _________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ

______________________________________ Дата рождения ______________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
когда и кем выдан)
Проживающий по адресу: ____________________________________________________
Телефон _______________

СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ

Год выпуска ____________ Завод-изготовитель _______________________________
___________________________________________________________________________
Зав. N рамы __________________ Двигатель N ___________ КПП N ______________
Осн. вед. мост N _____________ Прочие номера _________ Цвет _______________
Маяк _________________
(Да, нет)
С обработкой моих персональных данных в соответствии с Федеральным  законом
от 22.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен

"____" ___________ 20__ г.                     Подпись ____________________

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА

_________________________________________ Дата рождения ___________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
когда и кем выдан)
Проживающий по адресу: ______________________________ Тел.: _______________
Доверенность ______________________________________________________________
Отметка Государственного инспектора о принятом решении ____________________
Выдано/сдано:

---------------------------------------------------------------------------
¦Свидетельство о регистрации             ¦Серия ¦      ¦N  ¦              ¦
+----------------------------------------+------+------+---+--------------+
¦Гос. регистрационный знак     ¦Тип  ¦   ¦Серия ¦      ¦N  ¦     ¦Код ¦   ¦
+------------------------------+-----+---+------+------+---+-----+----+---+
¦Паспорт самоходной машины (прицепа)     ¦Серия ¦      ¦N  ¦              ¦
+----------------------------------------+------+------+---+--------------+
¦Талон-допуск на эксплуатацию            ¦Серия ¦      ¦N  ¦              ¦
+----------------------------------------+------+------+---+--------------+
¦Знак "Транзит"                          ¦Серия ¦      ¦N  ¦     ¦Код ¦   ¦
-----------------------------------------+------+------+---+-----+----+----

"___" ____________ 20__ г.     Документы получил __________________________
(подпись)

---------------------------------------------------------------------------
¦Отметка военного комиссариата о постановке на учет (снятие с учета):     ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Постановление Правительства Москвы от 01.06.2012 № 253-ПП