Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о регистрации в качестве страхователя физического лица
Приложение N 2 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 574н
Форма
______________________________ (Число, месяц (прописью), год) В _________________________________________________________________________ (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации в качестве страхователя физического лица Сведения о заявителе 1 1. ______________________ ____________________ ____________________________ (Фамилия) (Имя) (Отчество) 2. Адрес
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода) ________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________________ 3. Документ, удостоверяющий личность: наименование документа ____________________________________________________ серия _____________ номер _________________________________________________ кем и когда выдан _________________________________________________________ дата и место рождения _____________________________________________________ 4. Сведения о государственной регистрации: 4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ___________________________________________________________________________ 4.2. Регистрационный номер ________________________________________________ 4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________ (Число, месяц, год) 5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой): 5.1. Наименование документа _______________________________________________ 5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________ ___________________________________________________________________________ 5.3. Номер документа ______________________________________________________ 5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________ (Число, месяц, год) 5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________ (Число, месяц, год или "бессрочно") 6. Номер и дата заключения трудового договора N _____ от __________ 20__ г. (Число и месяц) 7. Срок действия трудового договора 2 : с ______________ по _____________ (Число, (Число, месяц, год) месяц, год) ___________________________ (неопределенный срок) 8. Основной вид деятельности ______________________________________________ Код по ОКВЭД ______________________________________________________________ (Указывается цифровой код не менее трех знаков) 9. Адрес места осуществления деятельности
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира, офис)
Телефон (с указанием кода) ________________________________________________ 10. Код по ОКДП ___________________________________________________________ 11. Состоит на налоговом учете в ___________________________________________________________________________ (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет) ИНН _______________________________________________________________________ (Идентификационный номер налогоплательщика) 12. Счет в кредитной организации __________________________________________ в _________________________________________________________________________ (Наименование банка) БИК _______________________________________________________________________ 13. Дата получения средств на оплату труда ___________ каждого месяца. (число) Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе --- --- Фонда социального страхования Российской Федерации и ¦ ¦ вручить/ ¦ ¦ --- --- направить 3 первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации. Подпись заявителя ____________________
1 Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
2 Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.
3 Нужное отметить.
Источник - Приказ Минтруда России от 25.10.2013 № 574н
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным заключения экспертизы результатов регистрационных испытаний пестицидов и агрохимикатов
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения регистрационного подразделения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации об отказе в регистрации автотранспорта и возмещении убытков, причиненных таким отказом
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным бездействия должностных лиц Минюста России при рассмотрении вопроса о государственной регистрации эмблемы некоммерческой организации (или: символики общественного объединения)
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения об отказе в государственной регистрации эмблемы некоммерческой организации (или: символики общественного объединения)
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения об отказе в удовлетворении жалобы на нарушения органом, предоставляющим государственную услугу по государственной регистрации эмблем некоммерческих организаций и символики общественных объединений