Заявление в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения о намерении осуществлять клинические испытания медицинских изделий (образец)
Приложение N 1 к Порядку установления соответствия медицинских организаций требованиям, предъявляемым к медицинским организациям, проводящим клинические испытания медицинских изделий
Образец
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ N ____________ от ____________ Заявление о намерении осуществлять клинические испытания медицинских изделий Заявитель
1.
Полное наименование, организационно-правовая форма медицинской организации
2.
Сокращенное наименование 1
3.
Фирменное наименование
4.
Адрес (место нахождения) медицинской организации (с указанием почтового индекса)
5.
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
6.
Идентификационный номер налогоплательщика
7.
Контактный телефон, факс
8.
Адрес электронной почты 1
9.
Перечень работ (услуг) в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности
-------------------------------- 1 В случае если имеется. в лице, __________________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество (если имеется), должность руководителя медицинской организации действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит включить в перечень медицинских организаций, проводящих клинические испытания медицинских изделий, и подтверждает соответствие медицинской организации требованиям к медицинским организациям, осуществляющим клинические испытания медицинских изделий. Заявитель _________________________________________________________________ ФИО, подпись "__" ________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минздрава России от 16.05.2013 № 300н
![, заглавная страница](documents/i/15493_.gif)
- Заявление в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения о проверке качества социальных услуг
- Заявление в федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления на получение разрешения на снос или реконструкцию многоквартирного дома, признанного аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
- Заявление в Федеральную службу по техническому и экспортному контролю о предоставлении лицензии на осуществление внешнеэкономических операций с контролируемой продукцией
- Заявление в Департамент здравоохранения города Москвы о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (для юридического лица)
- Заявление в Федеральную службу по финансовым рынкам о намерении осуществлять деятельность по обязательному пенсионному страхованию в качестве страховщика (рекомендуемый образец)