Заявление усыновителя, опекуна (попечителя), приемного родителя для назначения и выплаты единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью на территории Московской области
Приложение 1 к Приказу Министерства образования Московской области от 14 февраля 2007 г. N 218
В Министерство образования Московской области от гражданина(ки) ____________ (страна) _____________________________, (Ф.И.О., дата рождения) паспорт _____________________, (N, когда и кем выдан) проживающего(ей) по адресу: ______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ___________________ (Ф.И.О.), на основании: - решения суда ____________ района от ________ (дата вынесения решения суда) об установлении усыновления _______________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка) мной (и моей супругой/супругом ____________ _________ (Ф.И.О.), вступившего в законную силу __________ (дата); - постановления главы __________ района от ____________ (дата) N _____ об установлении опеки (попечительства) над _______________ _______ (Ф.И.О., дата рождения ребенка); - договора от _____ (дата) N ____ о передаче мне (и моей/моему супруге/супругу ____________ (Ф.И.О.) ___________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка) в приемную семью, заключенного с органом опеки и попечительства _______________ района, - прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью в размере __ тысяч рублей в соответствии с Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на _______________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка). Прошу произвести выплаты мне лично/на счет N _____, банковские реквизиты ________________________________________________________ __________________________________________________________________ Единовременное пособие мне (и моей/моему супруге/супругу) на _____________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) ранее не назначалось и не выплачивалось. Отмена усыновления, опеки (попечительства), расторжение договора о приемной семье в отношении ребенка ___________ (Ф.И.О., дата рождения) не производились. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Уведомлен(а) о том, что в целях реализации моего права на единовременное пособие представленные сведения обо мне и ребенке, принятом на воспитание в мою семью, а также в случае необходимости дополнительные данные будут представляться структурным подразделениям Министерства образования Московской области, Министерства финансов Московской области, Министерства образования и науки Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации. Даю согласие Министерству образования Московской области на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и документов, прилагаемых к нему. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ___________________________________________ 2. ___________________________________________ 3. ___________________________________________ (перечисляются документы: заявление, копии паспорта, свидетельства о рождении ребенка, решения суда (постановления главы или договора о передаче ребенка в приемную семью), сберегательной книжки, копии документов, подтверждающих правовой статус ребенка и др.). Я, _______________________ (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные данные, адрес проживания), даю свое согласие на назначение и выплату единовременного пособия в размере 8 тысяч рублей моему супругу/супруге на ________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка) (для супружеских пар, совместно усыновивших ребенка или принявших в приемную семью). _____________ Дата _____________ Подпись заявителя с расшифровкой _____________ Подпись супруги/супруга с расшифровкой
Источник - Приказ Министерства образования МО от 14.02.2007 № 218
![, заглавная страница](documents/i/74272_.gif)
Похожие документы
- Заявление усыновителя о назначении ежемесячного денежного пособия на основании постановления/распоряжения суда Шатурского муниципального района Московской области
- Заявление усыновителя о назначении ежемесячного денежного пособия на основании решения суда Шатурского муниципального района Московской области
- Заявление работника, обучающегося в учебном учреждении высшего профессионального образования, о предоставлении ему учебного отпуска с сохранением заработной платы для прохождения промежуточной аттестации
- Заявление уполномоченного представителя политической партии, уполномоченного представителя политической партии по финансовым вопросам, уполномоченного представителя регионального отделения политической партии по финансовым вопросам о согласии быть уполномоченным представителем (рекомендуемая форма)
- Заявление уполномоченного органа в арбитражный суд о признании финансовой организации банкротом