Заявление субъекта персональных данных о согласии (или: несогласии) на включение его персональных данных в общедоступные источники персональных данных

                                     ______________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Заявление
о согласии (или: несогласии) на включение
персональных данных в общедоступные источники
персональных данных

В ответ на запрос от "__"________ ____ г. N ___ о согласии на включение
персональных   данных   в  общедоступные   источники   персональных  данных
________________________________________________, руководствуясь ч. 1 ст. 8
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
Федерального  закона   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",
заявляет о  согласии (или: несогласии) на  включение  персональных  данных,
а именно: ________________________________________________________________,
в общедоступный источник персональных данных ______________________________
на следующих условиях: ____________________________________________________
на срок _______________.

"__"___________ ____ г.

________________________/_______________/
(Ф.И.О.)            (подпись)