Заявление страхователя в территориальный орган Фонда социального страхования о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний

                                    В _____________________________________
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования по месту
регистрации страхователя)
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

Представитель: ________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ о финансовом обеспечении предупредительных мер ¹

    Сведения о страхователе: ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(полное наименование или Ф.И.О. страхователя
в соответствии с учредительными и (или) иными документами)

В соответствии с пунктом 4 Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденных Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.12.2012 N 580н, прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в текущем календарном году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников согласно представленному плану финансирования.

    Обязуюсь  обеспечить  целевое  использование  средств  и  документально
подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах
по установленной форме, представляемых в __________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
по месту регистрации страхователя)

Приложения ² :

1. План финансового обеспечения предупредительных мер на текущий год.

2. Копия плана мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда в организации.

3. Документы (их копии), которые подтверждают необходимость финансового обеспечения предупредительных мер.

    "__"___________ ____ г.

Руководитель страхователя

_____________/____________________________
(подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.

Заявление принял ____________________ _________ _______________________
(Ф.И.О.)       (подпись) (дата приема заявления)

Штамп территориального органа
Фонда социального страхования,
который принял заявление