Заявление страхователя в арбитражный суд о признании незаконным заключения медико-социальной экспертизы

                                     В Арбитражный суд ____________________

Заявитель: ___________________________
(наименование или Ф.И.О.
предпринимателя-страхователя)
адрес: _______________________________
_____________________________________,
(для предпринимателя: дата и место
рождения, место работы или дата
и место государственной регистрации
в качестве предпринимателя)
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель заявителя: _____________
(данные с учетом ст. 59 АПК РФ)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Заинтересованное лицо: _______________
______________________________________
(бюро медико-социальной экспертизы)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Заинтересованное лицо: _______________
(Ф.И.О.
застрахованного)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Госпошлина: _______________ рублей  1

ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании незаконным заключения
медико-социальной экспертизы

Заявитель     является     страхователем     заинтересованного     лица
____________________, что подтверждается _________________________________.
(Ф.И.О.
застрахованного)
В связи со страховым случаем _________________________________________,
(существо страхового случая)
произошедшим "__"___________ ____ г., что подтверждается __________________
_______________________________________________, (или: обращением заявителя
(или: _____________________________________________)) заинтересованное лицо
______________________________________ провело медико-социальную экспертизу
(бюро медико-социальной экспертизы)
заинтересованного лица ________________________________.
(Ф.И.О. застрахованного)
"__"___________ ____ г. заинтересованное лицо _________________________
(бюро медико-социальной
экспертизы)
выдало заявителю выписку из акта от "__"___________ ____ г. N __________, в
соответствии с которым установлена инвалидность I (II, III) степени (и/или:
определена степень утраты профессиональной трудоспособности ____ процентов,
и/или установлена следующая причина инвалидности - ______________________).
Вместе    с    тем     такое    заключение    заинтересованного    лица
_____________________________ нарушает законные интересы и права заявителя,
(бюро медико-
социальной экспертизы)
а именно: ____________________________________________, что подтверждается:
____________________________________, является незаконным и необоснованным,
что подтверждается _______________________________________.
На основании вышеизложенного  и руководствуясь п. 2 ст. 13 Федерального
закона  от 24.07.1998  N 125-ФЗ  "Об обязательном социальном страховании от
несчастных   случаев   на производстве   и  профессиональных  заболеваний",
ст. ст. 197 - 199 Арбитражного процессуального кодекса РФ, прошу:

признать незаконным решение заинтересованного лица ____________________
(бюро медико-социальной
экспертизы)
от "__"___________ ____ г. N _____ об установлении инвалидности I (II, III)
степени (и/или определении степени утраты профессиональной трудоспособности
____________ процентов, и/или установлении следующей причины инвалидности -
_______________________) заинтересованного лица __________________________.
(Ф.И.О. застрахованного)

Приложения:
1. Документы,   подтверждающие   статус  заявителя   как   страхователя
застрахованного лица.
2. Документы, подтверждающие проведение медико-социальной экспертизы.
3. Выписка из акта от "__"___________ ____ г. N _____.
4. Документы,   подтверждающие  нарушение  законных  интересов  и  прав
заявителя.
5. Документы,  подтверждающие незаконность заключения заинтересованного
лица.
6. Уведомление   о  вручении   или   иные   документы,   подтверждающие
направление  заинтересованным  лицам  копий  заявления и приложенных к нему
документов, которые у них отсутствуют.
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
заявление подписывается представителем заявителя).
9. Копия  Свидетельства   о  государственной  регистрации  заявителя  в
качестве   юридического   лица   или   индивидуального  предпринимателя  от
"__"___________ ____ г. N _____.
10. Выписка  из Единого  государственного  реестра  юридических лиц или
Единого   государственного   реестра   индивидуальных   предпринимателей  с
указанием  сведений  о месте нахождения  или  месте жительства  заявителя и
(или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя
либо прекращении физическим лицом  деятельности  в качестве индивидуального
предпринимателя  или иной документ,  подтверждающий  указанные сведения или
отсутствие таковых  2 .
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):

_______________/____________________________/
(подпись)              (Ф.И.О.)