Заявление страхователя об отказе от договора страхования

                                     Страховщику __________________________
(наименование организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя
или выгодоприобретателя)
адрес места нахождения (жительства):
_____________________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. адрес: ___________________________

Заявление
об отказе от договора страхования

"__"___________ ____ г. между _________________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
и ________________________________ был заключен договор страхования N _____
(наименование страховщика)
сроком на _______________.
Вариант для выгодоприобретателя:
______________________________________________________________ является
(наименование или Ф.И.О. выгодоприобретателя)
выгодоприобретателем по договору страхования N ___ от "__"_________ ___ г.,
заключенному между __________________________ и ___________________________
(наименование страховщика)     (наименование или Ф.И.О.
страхователя)
сроком на _______________.

В соответствии с п. 2 ст. 958 Гражданского кодекса Российской Федерации
страхователь   (выгодоприобретатель)    вправе   отказаться   от   договора
страхования  в любое время,  если к моменту отказа  возможность наступления
страхового   случая    не   отпала    по   обстоятельствам,   указанным   в
пункте 1 статьи 958 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Возможность    наступления    страхового    случая    сохранилась,  что
подтверждается ___________________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 ст. 958 Гражданского
кодекса Российской Федерации, _____________________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя
или выгодоприобретателя)
отказывается от договора страхования N _______ от "___"____________ ____ г.
в следующем порядке: _____________________________________________________.

Приложение:
1. Документы,  подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы
страхователя (выгодоприобретателя).

"__"___________ ____ г.

Страхователь
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.