Заявление страхователя об отказе от договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта с требованием о возврате части уплаченной им страховой премии пропорционально неистекшему сроку страхования за вычетом произведенных страховщиком расходов на ведение дела и отчислений в резерв для финансирования компенсационных выплат

                 Страховщику ______________________________________________

от _______________________________________________________
(полное наименование или Ф.И.О. предпринимателя)
адрес места нахождения (жительства): _____________________
телефон: _________, факс: ________, эл. адрес: ___________

Заявление
об отказе от договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельца опасного объекта
с требованием о возврате части уплаченной им
страховой премии пропорционально неистекшему сроку
страхования за вычетом произведенных страховщиком расходов
на ведение дела и отчислений в резерв
для финансирования компенсационных выплат  1

Застрахованный   по   договору   обязательного  страхования  N  ___  от
"___"_________ ___ г. опасный объект _____________________________ перестал
(наименование, адрес объекта)
соответствовать   требованиям,  установленным  ст.  5  Федерального  закона
от   27.07.2010   N   225-ФЗ   "Об   обязательном  страховании  гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии   на   опасном  объекте"  к  опасным  объектам,  что  подтверждается
________________)_______________.
(обстоятельства, доказательства)
В соответствии с вышеизложенным и на основании п. 5 ст. 10 Федерального
закона  от  27.07.2010  N  225-ФЗ  "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии   на   опасном   объекте"   отказываюсь  от  договора  обязательного
страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта N ___ от
"___"_________  ___  г.  Просьба  вернуть часть уплаченной страховой премии
пропорционально  неистекшему  сроку  страхования  в  сумме _____ (________)
рублей  за  вычетом  произведенных  страховщиком в размере _____ (________)
рублей  расходов  на  ведение дела и отчислений в резерв для финансирования
компенсационных выплат в следующем порядке: _______________________________
в срок до ________________.

Приложение:
1.  Документы,  подтверждающие  полномочия  лица, действующего от имени
страхователя.
2. Документы, подтверждающие изменение характеристик опасного объекта.

___________________
(подпись)
(М.П.)
"___"__________ ____ г.

Источник - Кабанов О.М.