Заявление руководителю территориального органа Фонда социального страхования об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по установлению скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 6 сентября 2012 г. N 177н

Форма

                                                 Руководителю
_______________________________________
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний на ____ год

___________________________________________________________________________
(полное наименование страхователя)

ИНН
-------------------------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного  в  территориальном
органе Фонда социального страховании Российской Федерации
-------------------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---                  __________________________
Дата государственной регистрации __ ____________.____.
Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности __ ________.____.
-------------------
Код по ОКВЭД             ¦  ¦  ¦. ¦  ¦  ¦ .¦
---+--+--+--+--+---

В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок
к  страховым  тарифам  на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев  на  производстве  и  профессиональных  заболеваний,  утвержденными
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524,
прошу  установить  скидку  к  страховому  тарифу на обязательное социальное
страхование  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний на ____ год.

_________________________                      ____________________________
(подпись страхователя)                             (ФИО страхователя)

"__" ___________ ____ год
(дата)

Заявление принял
________________             _______________     "__" ____________ ____ год
(ФИО)                      (подпись)         (дата приема заявления)

Источник - Приказ Минтруда России от 06.09.2012 № 177н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)