Заявление руководителю подразделения органов государственной охраны о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступившей при исполнении им обязанностей военной службы, либо смерти гражданина, наступившей вследствие военной травмы, до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (рекомендуемый образец)
Приложение N 2 к подпункту 1 пункта 7 Порядка, утвержденного приказом ФСО России от 25 июля 2012 г. N 376 (в ред. Приказа ФСО России от 05.07.2013 N 365)
Рекомендуемый образец
_________________________________________________ (наименование должности руководителя (начальника) _________________________________________________ подразделения органов государственной охраны) 1 _______________________ ________________________ (воинское звание) (фамилия, инициалы) от ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) гражданство ___________ дата рождения ___________ адрес места жительства (регистрации) или места пребывания: _____________________________________ документ, удостоверяющий личность (паспорт) серия ______ N _______________ выдан ___________________________________________ (кем и когда выдан) данные миграционной карты, документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации 2 _____________________ ИНН _____________________________________________ (указывается при наличии) телефоны: _______________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________________________________________________________________________ (указывается родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия, имя, отчество) Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N _________________________________________________________________________ (указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты) Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем ______________ (получал, не получал) Одновременно сообщаю, что у ___________________________________ имеются (фамилия и инициалы погибшего (умершего)) другие члены семьи: _______________________________________________________ (указываются супруг(а), дети (с указанием года ___________________________________________________________________________ рождения), родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и адреса их места жительства (регистрации) или места пребывания) 3 К заявлению прилагаю следующие документы: ___________________________________________________________________________ (указываются документы, определенные в подпункте 1 пункта 7 настоящего Порядка) "__" _________________ ____ г. _____________________________ (дата) (подпись заявителя)
1 Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.
2 Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства при наличии указанных документов.
3 Несовершеннолетние дети военнослужащего включаются в заявление супруги(а).
Источник - Приказ ФСО России от 25.07.2012 № 376 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
- Заявление руководителю территориального органа Федеральной таможенной службы о согласии сотрудника таможенного органа на увольнение по выслуге срока службы
- Заявление руководителя уполномоченному органу юридического лица о разрешении работать по совместительству (образец заполнения)
- Заявление руководителю структурного подразделения следственного комитета сотрудника следственного комитета о согласии на предоставление другой равноценной должности по иному месту службы
- Заявление руководителю структурного подразделения следственного комитета сотрудника следственного комитета о признании незаконным взыскания
- Заявление руководителя учреждения в суд общей юрисдикции о согласии на усыновление ребенка, оставшегося без попечения родителей и находящегося в воспитательном учреждении (вариант: медицинской организации, учреждении социальной защиты населения или аналогичной организации)