Заявление руководителю образовательной организации о приеме владельца сертификата в образовательную организацию для обучения по программе профессиональной переподготовки в рамках эксперимента

                                     ______________________________________
(Ф.И.О. руководителя, наименование
образовательной организации)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

от ____________________________________
(Ф.И.О. владельца сертификата)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме владельца сертификата в образовательную организацию
для обучения по программе профессиональной переподготовки
в рамках эксперимента

Я, ______________________________________________, _____ года рождения,
паспорт серии _____ номер __________, выдан _______________________________
"____"_____________ _____ г., имеющий(ая) высшее (среднее профессиональное)
образование по специальности _____________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(название и реквизиты документа об образовании, когда и кем выдан)
в  соответствии  с  п. 6  Положения  о  проведении  в  2012  -  2014  годах
эксперимента  по обучению уволенных военнослужащих на основе предоставления
государственных   именных   образовательных   сертификатов,   утвержденного
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 21.05.2012  N 501,
прошу принять меня для обучения по профессии "____________________________"
____________________________ на _____ учебный год.
В предоставлении общежития нуждаюсь (или: не нуждаюсь).
С копиями лицензии на   осуществление   образовательной   деятельности,
свидетельства  о  государственной   аккредитации   и   приложений   к   ним
ознакомлен(на).

Приложения:
1. Государственный именной образовательный сертификат  военнослужащего,
уволенного с военной службы, серия _____ N __________, выдан ______________
__________________________________________________________________________.
2. Копия документа, удостоверяющего личность.
3. Копия документа об образовании.
4. 4 фотографии.

"___"__________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)       (Ф.И.О.)