Акт об уничтожении корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек

Приложение N 4 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701

                               АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ,
СРОК ХРАНЕНИЯ КОТОРЫХ ИСТЕК

от ________________         N _____________

__________________________________________________________________
(наименование женской консультации)

В соответствии с п. 11      Порядка    обеспечения    родовыми
сертификатами    государственных и      муниципальных   учреждений
здравоохранения, их учета и хранения комиссией в составе:

________________ __________________ _______________
(должность)        (подпись)         (Ф.И.О)
________________ __________________ _______________
(должность)        (подпись)         (Ф.И.О)
________________ __________________ _______________
(должность)        (подпись)         (Ф.И.О)

произведено уничтожение корешков родовых сертификатов,    срок
хранения которых истек.

Перечень
уничтоженных корешков родовых сертификатов

------------------------------------------------------------------
¦N п/п ¦Дата ¦  Серия   ¦          N          ¦    Количество    ¦
¦      ¦     ¦          +---------------------+                  ¦
¦      ¦     ¦          ¦    с    ¦    по     ¦                  ¦
+------+-----+----------+---------+-----------+------------------+
¦  1   ¦  2  ¦    3     ¦    4    ¦     5     ¦        6         ¦
+------+-----+----------+---------+-----------+------------------+
¦      ¦     ¦          ¦         ¦           ¦                  ¦
-------+-----+----------+---------+-----------+-------------------

Всего уничтожено путем сожжения ________ штук корешков родовых
сертификатов, срок хранения которых истек.

Председатель комиссии: _______________ _______________________
(подпись)          (Ф.И.О.)
Члены комиссии:        _______________ _______________________
(подпись)          (Ф.И.О.)

Печать

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.11.2005 № 701 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)