Заявление родственников сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей либо в период заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, о выплате единовременного пособия

                                     ______________________________________
(должность руководителя полиции)
______________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. почта: ___________________________

Заявитель: ___________________________
(Ф.И.О. родственника сотрудника)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. почта: ___________________________

Представитель: _______________________
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. почта: ___________________________

Заявление
о выплате единовременного пособия

В связи с гибелью (или: смертью) ______________________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника полиции)
вследствие  повреждения  здоровья,   полученного   в  связи  с  выполнением
служебных обязанностей  (или: вследствие заболевания,  полученного в период
прохождения  службы  в  полиции),  и  на  основании  пп.  1  п.  3  ст.  43
Федерального закона  от 07.02.2011 N 3-ФЗ  "О полиции"  1   прошу выплатить
____________________________________________________ единовременное пособие
(Ф.И.О. родственника сотрудника и степень родства)
в размере трех миллионов рублей в равных долях.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие родство с сотрудником полиции.
2. Иные документы, подтверждающие обстоятельства дела.
3. Доверенность Представителя от "___"__________ ____ г. N _____.

"___"__________ ____ г.

Заявитель:

_______________/____________________________
(Подпись)              (Ф.И.О.)