Заявление родителей (или законных представителей) о согласии (или несогласии) на проведение обследования ребенка в психолого-медико-педагогической комиссии

                                 __________________________________________
(наименование территориальной комиссии)
адрес: ___________________________________

от _______________________________________
(Ф.И.О. родителей, законных представителей
несовершеннолетнего гражданина)
адрес: __________________________________,
телефон: _______________, факс: _________,
адрес электронной почты: _________________

Заявление
о согласии (или: несогласии)
на проведение обследования ребенка
в психолого-медико-педагогической комиссии

_________________ обучается в ____________________________________, что
(Ф.И.О. ребенка)          (наименование образовательной организации)
подтверждается ___________________________________________________________.
________________________________ является отцом (или: матерью, законным
(Ф.И.О. родителей, законных представителей)
представителем) ___________________________.
В связи с _____________________________________________________________
(обоснование необходимости обследования)
выявлена необходимость обследования ____________ на предмет ______________.
(Ф.И.О. ребенка)       (цель обследования)
В ответ на запрос согласия от "______"_________ __________ г. N  _____,
руководствуясь   п.   14, пп. "а" п.   15 Положения    о  психолого-медико-
педагогической  комиссии",   утвержденного   Приказом   Минобрнауки  России
от 20.09.2013 N 1082, ___________________________ заявляет о согласии (или:
(Ф.И.О. родителей,
законных представителей)
несогласии по причине ______________________________________) на проведение
обследования ___________________ в психолого-медико-педагогической комиссии
(Ф.И.О. ребенка)
на предмет __________________________________________.
(цель обследования)

(Вариант в случае согласия:

Приложения:

а) копии документов, удостоверяющих личность родителя(ей);

б) копии документов, подтверждающих полномочия по представлению интересов ребенка;

в) копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (представляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

(Варианты при наличии: г) направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации;

д) заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций);

е) заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка;)

ж) подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации);

з) характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций);

и) письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.

    "___"__________ ____ г.

______________________
(подпись)