Заявление родителя (или законного представителя) о согласии на предоставление третьим лицам информации о проведении обследования ребенка в психолого-медико-педагогической комиссии (или результатов обследования психолого-медико-педагогической комиссии)

                               ____________________________________________
(наименование территориальной комиссии)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. родителя (или: законного
представителя) ребенка)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________

Заявление
о согласии на предоставление
третьим лицам информации о проведении
обследования ребенка
в психолого-медико-педагогической комиссии
(или: результатов обследования
психолого-медико-педагогической комиссии)

____________________________________________________  является  матерью
(Ф.И.О. родителя (или: законного
представителя) ребенка)
(или: отцом/законным    представителем) __________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
обучающегося в ___________________________________________________________.
(наименование образовательной организации)
"___"________ _____ г. психолого-медико-педагогической  территориальной
комиссией _________________ было проведено обследование____________________
(Ф.И.О. ребенка)
на предмет ___________________ в связи с__________________________________.
(цель обследования)      (обоснование необходимости обследования)

Согласно п. 8 Положения о психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденного Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 N 1082, информация о проведении обследования детей в комиссии, результаты обследования, а также иная информация, связанная с обследованием детей в комиссии, является конфиденциальной. Предоставление указанной информации без письменного согласия родителей (законных представителей) детей третьим лицам не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

    Ввиду _______________________________________________________ требуется
(причины предоставления информации)
предоставить информацию о проведении (и (или)  о результатах)  обследования
_______________________________ в _________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)               (наименование получателя информации)
в форме _______________________________.
На   основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  п.  8  Положения  о
психолого-медико-педагогической    комиссии,    утвержденного      Приказом
Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 N 1082,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (или: законного представителя) ребенка)
заявляет о согласии на предоставление _____________________________ в форме
(наименование получателя информации)
__________________________  информации о проведении (и (или) о результатах)
обследования ____________________________ в психолого-медико-педагогической
(Ф.И.О. ребенка)
территориальной комиссии _______________________________________ на предмет
____________________________________.

Приложения:

1. Копии документов, удостоверяющих личность родителя.

2. (Вариант: Копии документов, подтверждающих законное представительство.)

3. Копия паспорта (или: свидетельства о рождении) ребенка (представляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии).

    "___"___________ _____ г.

_____________ ___________________
(подпись)        (Ф.И.О.)