Заявление родителей (или законных представителей) о проведении обследования ребенка в психолого-медико-педагогической комиссии
___________________________________________ (наименование территориальной комиссии) адрес: _____________________________________ от _________________________________________ (Ф.И.О. родителей, законных представителей ребенка) адрес: ____________________________________, телефон: _______________, факс: ___________, адрес электронной почты: ___________________ Заявление о проведении обследования ребенка в психолого-медико-педагогической комиссии _________________ обучается в ____________________________________, что (Ф.И.О. ребенка) (наименование образовательной организации) подтверждается ___________________________________________________________. ________________________________ является отцом (или: матерью, законным (Ф.И.О. родителей, законных представителей) представителем) ___________________________________. В связи с _____________________________________________________________ (обоснование необходимости обследования) выявлена необходимость обследования ____________________________ на предмет (Ф.И.О. ребенка) __________________________________________. (цель обследования) На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 14, пп. "а" п. 15 Положения о психолого-медико-педагогической комиссии", утвержденного Приказом Минобрнауки России от 20.09.2013 N 1082, просьба провести обследование _____________________________в психолого-медико-педагогической (Ф.И.О. ребенка) комиссии на предмет _____________________________.
Приложения:
а) копии документов, удостоверяющих личность родителя(ей);
б) копии документов, подтверждающих полномочия по представлению интересов ребенка;
в) копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (представляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);
(Варианты при наличии: г) направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации;
д) заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций);
е) заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка;)
ж) подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации);
з) характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций);
и) письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.
"___"__________ ____ г. ______________________ (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/74005_.gif)
- Заявление родителя (или законного представителя) о согласии на предоставление третьим лицам информации о проведении обследования ребенка в психолого-медико-педагогической комиссии (или результатов обследования психолого-медико-педагогической комиссии)
- Заявление родителей (или законных представителей) о согласии на осуществление видеосъемки несовершеннолетнего
- Заявление родителей об обучении ребенка религии вне рамок образовательной программы
- Заявление родителей о согласии на обучение малолетнего ребенка религии
- Заявление работника, обучающегося в образовательной организации среднего профессионального образования, о предоставлении дополнительного отпуска с сохранением среднего заработка для прохождения государственной итоговой аттестации