Заявление родственников гражданина РФ, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо в период заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции

                                      _____________________________________
(Должность руководителя полиции)
_____________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

От: _________________________________
(Ф.И.О. родственника сотрудника)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

Заявление
о выплате единовременного пособия

В связи со смертью ___________________________________________________,
(Ф.И.О., должность сотрудника полиции)
наступившей  в  течение  одного  года  после увольнения со службы в полиции
вследствие ________________ (увечья/иного повреждения здоровья), полученных
в  связи  с  выполнением  служебных  обязанностей  (Вариант:  либо в период
заболевания,   полученного   в   период   прохождения  службы  в  полиции),
исключивших  возможность  дальнейшего  прохождения  службы в полиции, прошу
выплатить  мне,  как _________________ (члену  семьи/лицу, находившемуся на
иждивении),  единовременное  пособие в размере, равном 120-кратному размеру
оклада денежного содержания ________________________________________.
(Ф.И.О., должность сотрудника полиции)

Приложение:
1. Копии документов, подтверждающих родство с сотрудником полиции.
2. Иные документы, подтверждающие обстоятельства дела.
3. Доверенность  N ___ от "___"________ ___ г. (если заявление подается
представителем).

________________/__________________
(Подпись)         (Ф.И.О.)

"___"________ ___ г.

Источник - Касенов Р.Б.