Заявление родственника умершего о непроведении патологоанатомического вскрытия

                                    ___________________________________  1
(наименование медицинской организации)
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(Ф.И.О. родственника покойного)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес эл. почты: ______________________

Заявление
о непроведении патологоанатомического вскрытия

"___"________ ____ г. скончался __________________ _____ года рождения.
(Ф.И.О. умершего)
В момент смерти покойный находился ________________________________________
по адресу: _______________________________________________________________.
Я, __________________________________, _____ года рождения, проживающий
(Ф.И.О. родственника умершего)
по адресу __________________________________, являюсь близким родственником
_______________________________, а именно: _______________________________,
(Ф.И.О. умершего)
что подтверждается _______________________________________________________.
В связи с ____________________________________________________________,
в соответствии с п. 3 ст. 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об  основах  охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 1 разд. II Приказа
Минздравмедпрома  РФ  от  29.04.1994  N 82  "О порядке  проведения патолого
анатомических  вскрытий" прошу не проводить патологоанатомическое  вскрытие
_______________________.
(Ф.И.О. умершего)
Я  информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае
сомнений   в  качестве   медицинской    помощи   при  отсутствии   патолого
анатомического вскрытия.

Приложения:
1. Копия  свидетельства о рождении  (или иные документы, подтверждающие
степень родства заявителя и покойного).
Вариант   дополнительно  при  наличии:  2.  Нотариально  удостоверенное
волеизъявление самого умершего, сделанном им при жизни.

"___"__________ ____ г.

_____________________
(подпись)