Заявление родителя (законного представителя) несовершеннолетнего, самовольно ушедшего из семьи, об отказе принять в семью несовершеннолетнего, самовольно ушедшего из семьи

                               ____________________________________________
(наименование специализированного учреждения
для несовершеннолетних, нуждающихся
в социальной реабилитации)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
несовершеннолетнего, самовольно
ушедшего из семьи)
адрес: _____________________________________
телефон: _____________, факс: ______________
адрес электронной почты: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе принять в семью
несовершеннолетнего, самовольно
ушедшего из семьи

Я, ___________________, явлюсь матерью (отцом, законным представителем)
______________________________ "___"________ ____ года рождения, самовольно
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
ушедшего из дома "___"__________ ____ г., что подтверждается _____________.
В  соответствии  с  п. 5 ст. 25.1  Федерального  закона  от  24.06.1999
N 120-ФЗ "Об основах системы  профилактики  безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних" заявляю об отказе принять в семью ____________________.
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Мне разъяснено, что в случае моего  отказа  принять несовершеннолетнего
в   семью  он  будет   помещен   в   специализированную   организацию   для
несовершеннолетних,   нуждающихся  в  социальной реабилитации, по месту его
постоянного проживания.

"___"___________ ____ г.

_____________________
(подпись)