Заявление-отказ от эндопротезирования по программе Фонда социального страхования РФ

Приложение 4 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 28 февраля 2006 г. N 96

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-ОТКАЗ

Я, __________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
имея право на получение эндопротеза по программе Фонда социального
страхования РФ, отказываюсь от предложенного мне типа  эндопротеза
__________________________________________________________________
(указать)
по причине: ______________________________________________________
(указать)

Претензий к лечебному учреждению ____________________ не имею.

Дата _______________________       Подпись _______________________

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 28.02.2006 № 96