Заявление родителей (или иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет) о согласии на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях

                                     ______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. родителей (или: иного
законного представителя))
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на помещении несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет (или больного наркоманией
несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет) о согласии
на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую
психиатрическую помощь в стационарных условиях

_________________________________________________, _____ года рождения,
паспорт серии _____ номер __________, выдан _______________________________
"__"___________ ____ г. (вариант дополнительно: и ________________________,
________ года рождения, паспорт серии ________ номер _______________, выдан
______________________________ "__"___________ ____ г.), является родителем
(или: представителем) несовершеннолетнего ________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
_____ года рождения, что подтверждается __________________________________.
В связи с _______________________________________ в порядке ч. 4 ст. 28
Закона  Российской  Федерации  от  02.07.1992  N 3185-1  "О психиатрической
помощи  и гарантиях  прав  граждан  при ее оказании"  заявляю о согласии на
госпитализацию несовершеннолетнего ______________________________________ в
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
медицинскую организацию,  оказывающую психиатрическую помощь в стационарных
условиях.

Приложение:
1. Документы,  подтверждающие   статус   заявителя  как  родителя (или:
законного представителя).

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)