Извещение комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе связанные с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности

Приложение N 3 к Примерному положению о комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях

повышенной опасности

-------------------
¦ Штамп лечебного ¦
¦    учреждения   ¦
-------------------
Руководителю
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
(адрес)
_______________________
ИЗВЕЩЕНИЕ
КОМИССИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ
РАБОТНИКОВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ СВЯЗАННЫЕ С ИСТОЧНИКАМИ ПОВЫШЕННОЙ
ОПАСНОСТИ (С ВЛИЯНИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ
ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ), А ТАКЖЕ РАБОТАЮЩИХ В
УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

___________________________________________________________________________
(муниципальное учреждение здравоохранения Московской области)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________, освидетельствован "___" _____________ 20__ г.
(дата рождения)                           (дата освидетельствования)

и на основании:

- Перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 г. N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании";

- постановления Правительства РФ от 23.05.1998 N 486 "О внесении дополнений в Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности";

- постановления Правительства РФ от 21.07.2000 N 546 "О внесении изменений и дополнений в Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности";

- приказа Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии (в ред. приказов Минздрава РФ от 11.09.2000 N 344, от 06.02.2001 N 23);

- Перечня работ и Перечня вредных и (или) опасных производственных факторов, при выполнении которых проводятся предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры (обследования), а также Порядка их проведения, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83, -

признан _________________________ к осуществлению _________________________
(указать годен, не годен)
___________________________________________________________________________
(указать вид профессиональной деятельности и деятельность, связанную
с источником повышенной опасности)
___________________________________________________________________________
____________________________________________ предложено освидетельствование
(фамилия, имя, отчество)
в установленном порядке  медико-социальной экспертной комиссией для решения
вопроса  о  переводе   на  другую  работу   в  соответствии  с  медицинским
заключением.
Заключение Комиссии выдано на руки ________________ "___" _________ 20__ г.

Председатель Комиссии:                        _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)

Секретарь Комиссии:                           _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)

Печать ЛПУ для документов

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 24.04.2008 № 208