Заявление родителя (или иного законного представителя) о согласии на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет)

                                     ______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. родителя (или иного
законного представителя))
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на госпитализацию в медицинскую организацию,
оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях,
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (или больного
наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет)

_________________________________________________, _____ года рождения,
паспорт: серия _____ номер __________, выдан ______________________________
"__"___________ ____ г., является законным представителем ________________,
признанного недееспособным в связи с _____________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
В связи с _______________________________________ в порядке ч. 4 ст. 28
Закона  Российской  Федерации  от  02.07.1992  N 3185-1  "О психиатрической
помощи  и гарантиях  прав граждан  при ее оказании"  заявляю  о согласии на
госпитализацию недееспособного ______________________________ в медицинскую
(Ф.И.О.)
организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)