Заявление от каждого нетрудоспособного члена семьи (законного представителя), находившегося на иждивении погибшего (умершего), о выплате компенсации

Приложение N 8 (к п. 3.1 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

                                      Прокурору ___________________________
(наименование прокуратуры,
фамилия, инициалы)

от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(указываются почтовый индекс и адрес)
_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас  рассмотреть вопрос  о выплате  ежемесячной  компенсации мне,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, родственное отношение
к погибшему (умершему) прокурору)
как нетрудоспособному члену  его семьи и находившемуся  на его иждивении, в
связи с гибелью (смертью)
___________________________________________________________________________
(должность, классный чин, фамилия, имя, отчество
погибшего (умершего) прокурора)
вследствие причинения ему  телесных повреждений  или иного вреда здоровью в
связи со служебной деятельностью  в виде разницы между приходившейся на мою
долю частью  среднемесячного  денежного  содержания  погибшего (умершего) и
назначенной мне пенсией по случаю потери кормильца.
Выплату прошу произвести через
___________________________________________________________________________
(указываются номер отделения банка, населенный пункт, в котором он
___________________________________________________________________________
расположен, и другие банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

Подпись заявителя _____________

Дата

Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165