Заявление от каждого члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего о выплате единовременного пособия

Приложение No. 1 к Инструкции о порядке выплаты в системе МВД России единовременных пособий военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей

                                                             (образец)

Командиру (руководителю)
______________________________
(наименование в/ч, учреждения)

от __________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______
______________________________
паспорт
(удостоверение личности)

______________________________
(кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   Вас  рассмотреть  вопрос  о выплате  мне  единовременного
пособия  в связи  с гибелью  (смертью),   наступившей  при  исполнении
обязанностей военной службы, моего(ей)
______________________________________________________________________
(указывается родственное отношение,

______________________________________________________________________
воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

Выплату прошу произвести через __________________________________
______________________________________________________________________
(указывается номер счета, наименование
отделения (филиала)

______________________________________________________________________
кредитной организации на территории
Российской Федерации)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________
(инициалы, фамилия
погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:
1. ______________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________

"__"___________ ____ г.        Подпись заявителя ________________

Источник - Приказ МВД России от 17.07.2003 № 555