Заявление оператора связи о согласовании выбранного местонахождения источника сигнала (или: точки присоединения сетей связи) для трансляции телеканалов и (или) радиоканалов

                                     ______________________________________
(наименование или Ф.И.О. вещателя
обязательного общедоступного
телеканала и (или) радиоканала)
адрес ________________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О.
оператора-заявителя)
адрес _______________________________,
телефон ___________, факс ___________,
адрес электронной почты _____________,
лицензия N ___ от "__"_________ ___ г.
на ___________________________________
(вид лицензии)

Заявление
о согласовании выбранного местонахождения источника сигнала
(или: точки присоединения сетей связи) для трансляции
телеканалов и (или) радиоканалов

_____________________________________ намерен с "___"__________ ____ г.
(наименование или Ф.И.О.
оператора-заявителя)
осуществлять  трансляцию следующих  обязательных общедоступных  телеканалов
и (или) радиоканалов на территории _______________________________________:
1. ___________________________________________________________ в режиме
(название, параметры телеканала)
_____________________________________.
(ежедневно, круглосуточно и т.п.)
2. ___________________________________________________________ в режиме
(название, параметры радиоканала)
_____________________________________.
(ежедневно, круглосуточно и т.п.)
_______________________________ располагает следующими средствами связи
(наименование или Ф.И.О.
оператора-заявителя)
для приема и трансляции передаваемых сигналов - ___________________________
(название,
параметры передатчиков)
по адресу: _____________________________________.
На основании  п. 2 ст. 19.1 Федерального закона  от 07.07.2003 N 126-ФЗ
"О   связи"  просьба  согласовать  следующие  выбранные  места   нахождения
источника  сигнала  (или:  точки  присоединения сетей связи) для трансляции
телеканалов и (или) радиоканалов:
источник сигнала - ___________________________________________________;
(местонахождение, параметры источника)
точки  присоединения  своей  сети  связи  к сети  связи для  трансляции
телеканалов - ____________________________________________________________;
(сведения об операторе связи, к сети которого может быть
осуществлено присоединение, и параметры точки присоединения
сетей связи для трансляции)
местонахождение  точки присоединения  своей сети связи к сети связи для
трансляции радиоканалов - ________________________________________________.
(сведения об операторе связи, к сети которого
может быть осуществлено присоединение,
местонахождение и параметры точки присоединения
сетей связи для трансляции)

Приложения:
1.  Копия  свидетельства  (или:  договора,  иного  документа)  о  праве
собственности (или: аренды, пользования) от "___"__________ ____ г. N _____
на средства связи.
2. Доверенность представителя от "___"___________ ____ г. N _____ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)