Заявление опекуна (попечителя) в суд общей юрисдикции о согласии на усыновление ребенка, находящегося под опекой (или: попечительством)

                               В _________________________ районный суд  1

Дело N _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. опекуна (попечителя))
адрес: ____________________________________,
телефон: ____________, факс: ______________,
адрес электронной почты: __________________.

Заявление
о согласии на усыновление ребенка,
находящегося под опекой (вариант: попечительством)

В произодстве ___________________________ районного суда находится дело
N _________ от усыновлении (удочерении) __________________________________,
(Ф.И.О. ребенка полностью)
"___"_________ ___ г.р. __________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
"___"_________ ___ г.р., паспорт серия _______ номер _________, выдан _____
________________________________________________ "___"___________ _____ г.,
код подразделения ____-_____, зарегистрированн__ по адресу:_______________,
проживающ__ по адресу: ________________________, являясь опекуном (вариант:
попечителем) ________________________________________, "__"______ ___ г.р.,
(Ф.И.О. ребенка полностью)
на основании решения органа опеки и попечительства от "__"________ _____ г.
N _____________, в соответствии с п. 1 ст. 131 Семейного кодекса Российской
Федерации  2  заявляет  о  согласии  на  его  усыновление    (вариант:  при
усыновлении конкретными лицами: _________________________________________.)
(Ф.И.О.  усыновителя,  иные  сведения,  указанные  в  пп.  1 п. 3 ст. 7
Федерального закона от 16.04.2001 N 44-ФЗ "О государственном банке данных о
детях, оставшихся без попечения родителей")

Приложение:
1. Копия решения органа опеки и попечительства от "__"________ _____ г.
N ____ об установлении опеки (попечительства) над ________________________.
(Ф.И.О. ребенка)

"__" _____________ _____г.

Опекун (попечитель):
___________________/_______________________/
(подпись)            (Ф.И.О.)