Заявление-обязательство о возложении ответственности за безопасную эксплуатацию электроустановок

Приложение 1
к Правилам технической
эксплуатации электроустановок
потребителей

Образец

                     ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
О ВОЗЛОЖЕНИИ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ЗА БЕЗОПАСНУЮ ЭКСПЛУАТАЦИЮ ЭЛЕКТРОУСТАНОВОК

Возложение ответственности  за       Начальнику         управления
безопасную        эксплуатацию       госэнергонадзора
электроустановок                     _____________________________
______________________________        подпись, инициалы, фамилия
______________________________       от __________________________
наименование организации               владельца, руководителя
______________________________       _____________________________
на ___________________________               организации
Ф.И.О.                   _____________________________
согласовано                                     Ф.И.О.
Начальник           управления       Паспорт: серия ____ N _______
госэнергонадзора                     выдан _______________________
______________________________       Адрес    регистрации    места
(подпись, инициалы, фамилия)        жительства __________________
_____________________________
"__" ____________ 200_ г.
М.П.                             "__" ______________ 199_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

В соответствии с п. 1.2.4 Правил эксплуатации электроустановок
Потребителей  прошу  Вас согласовать возложение ответственности за
безопасную эксплуатацию электроустановок _________________________
___________________________________________________, расположенной
наименование организации
по адресу ________________________________________________________
________ на _______ руководителя, владельца ______________________
ненужное зачеркнуть
этого объекта ____________________________________________________
Ф.И.О. полностью
Я обязуюсь  содержать   и   эксплуатировать   электроустановку
указанного  объекта  в  соответствии  с  требованиями  действующих
правил и других нормативно-технических документов.
Электроприемников напряжением выше 380 В не имею.

"__" __________ 200_ г.      _________________________________
подпись руководителя, владельца

Проверено:

Инспектор госэнергонадзора _________________ /___________________/
штамп и подпись    фамилия и инициалы
инспектора

М.П.

"__" _____________ 200_ г.

Инструктаж по     обеспечению     безопасной      эксплуатации
электроустановки получил:

__________________ /______________________/
подпись         фамилия и инициалы

Инструктаж провел: __________________ /______________________/
подпись         фамилия и инициалы

"__" ____________ 200_ г.

Источник - Приказ Минэнерго РФ от 13.01.2003 № 6