Акт приема-передачи имущества, изъятого по делу об административном правонарушении, на ответственное хранение (образец)

Приложение N 1 к Инструкции о порядке изъятия, хранения, учета и передачи вещей и документов, имеющих значение доказательств по делам об административных правонарушениях

Образец

                               АКТ
приема-передачи имущества на ответственное хранение

"__" ____________ 200_ г.                 ________________________
(место составления)
__________________________________________________________________
(должность, звание, фамилия и инициалы лица,
__________________________________________________________________
передавшего вещи на хранение)
передал_, а ______________________________________________________
(наименование организации, учреждения, которому
__________________________________________________________________
передается имущество, должность, фамилия и инициалы лица,
ответственного за его хранение)
принял_ на   хранение нижеуказанные товары и иные вещи, изъятые по
делу об административном правонарушении N ________________________

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование¦Индивидуальные¦Коли-  ¦Стоимость (при¦Примеча- ¦
¦п/п¦   вещи,    ¦   признаки   ¦чество,¦необходимости)¦ние      ¦
¦   ¦  предмета  ¦              ¦вес    ¦              ¦         ¦
+---+------------+--------------+-------+--------------+---------+
¦ 1 ¦     2      ¦      3       ¦   4   ¦      5       ¦    6    ¦
+---+------------+--------------+-------+--------------+---------+
¦   ¦            ¦              ¦       ¦              ¦         ¦
+---+------------+--------------+-------+--------------+---------+
¦   ¦            ¦              ¦       ¦              ¦         ¦
+---+------------+--------------+-------+--------------+---------+
¦   ¦            ¦              ¦       ¦              ¦         ¦
+---+------------+--------------+-------+--------------+---------+
¦   ¦            ¦              ¦       ¦              ¦         ¦
----+------------+--------------+-------+--------------+----------

Должностное лицо,
сдавшее товары на хранение   _______________ / ___________________
(подпись)      (фамилия, инициалы)
Лицо,
принявшее товары на хранение _______________ / ___________________
(подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П.

Я, ________________________, предупрежден_ об ответственности,
установленной ст. 312 Уголовного кодекса Российской Федерации.

___________________
(подпись)
___________________
(дата)

Источник - Приказ ФТС РФ от 18.12.2006 № 1339 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)