Заявление об исправлении неточных сведений о кандидате в присяжные заседатели

                                     ______________________________________
(наименование
исполнительно-распорядительного
органа муниципального образования
или высшего исполнительного органа
государственной власти субъекта
Российской Федерации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина, включенного
в список кандидатов в присяжные
заседатели)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
об исправлении неточных сведений о кандидате
в присяжные заседатели

В соответствии с извещением N _________ от "___"__________ ____ г. меня
включили в список кандидатов в присяжные заседатели по ____________________
__________________________________________________________________________.
(наименование муниципального образования субъекта РФ)

Руководствуясь  ч.  ч.  4, 10 ст. 5 Федерального закона  от  20.08.2004
N 113-ФЗ  "О  присяжных заседателях  федеральных судов  общей  юрисдикции в
Российской Федерации", сообщаю, что в указанном извещении имеются следующие
неточные сведения обо мне, а именно: _____________________________________.
Верные данные следующие: _____________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.

Приложение:
1.  Копии  документов,  подтверждающих  верные  данные  о  кандидате  в
присяжные заседатели.

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)