Заявление о согласии на оказание амбулаторной психиатрической помощи в консультативно-лечебном виде
______________________________________ (наименование) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________ Заявление о согласии на оказание амбулаторной психиатрической помощи в консультативно-лечебном виде "__"___________ ____ г. установленное в отношении _____________________ (Ф.И.О. лица) диспансерное наблюдение было прекращено в связи с _________________________ (выздоровлением/значительным и стойким улучшением психического состояния). Вместе с тем необходимость в амбулаторной психиатрической помощи _____________ осталась, что подтверждается _______________________________. (Ф.И.О. лица) Руководствуясь с ч. 4 ст. 27 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", заявляю о согласии на оказание мне амбулаторной психиатрической помощи в консультативно-лечебном виде. "__"___________ ____ г. _______________________ (подпись)
Похожие документы
- Заявление об исправлении ошибки (ошибок). Типовой международный бланк № 7
- Заявление об использовании дополнительного дня отдыха непосредственно после сдачи крови (образец заполнения)
- Заявление об исключении из членов товарищества собственников жилья
- Заявление об изменении учредительных документов (за исключением изменения наименования) городской спортивной федерации, аккредитованной по виду (видам) спорта
- Заявление об изменении наименования городской спортивной федерации, аккредитованной по виду (видам) спорта