Заявление о выходе из гражданства Российской Федерации лица, проживающего на территории Российской Федерации
Приложение N 4 к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации, (в ред. Указов Президента РФ от 31.12.2003 N 1545, от 27.07.2007 N 993, от 07.12.2012 N 1608, от 28.12.2013 N 964)
___________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер _______________________________ (заполняется должностным лицом) ------------- ¦ Место ¦ ¦ для ¦ ¦фотографии ¦ ¦ 1 ¦ М.П. 2 ¦ ¦ ------------- ЗАЯВЛЕНИЕ 3 Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в общем порядке. Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ ¦Одновременно со мной прошу+--------------------------------+ ¦разрешить выход из гражданства+--------------------------------+ ¦Российской Федерации моим+--------------------------------+ ¦несовершеннолетним детям (сын,+--------------------------------+ ¦дочь, фамилия, имя, отчество,+--------------------------------+ ¦дата и место рождения,+--------------------------------+ ¦гражданство) 4 ¦ ¦ +-------------------------------+--------------------------------+ ¦Сведения о другом родителе+--------------------------------+ ¦указанных детей (фамилия, имя,+--------------------------------+ ¦отчество, место жительства,+--------------------------------+ ¦гражданство, если имеет+--------------------------------+ ¦гражданство Российской+--------------------------------+ ¦Федерации, то указать,+--------------------------------+ ¦сохраняет ли его) ¦ ¦ --------------------------------+--------------------------------- Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ (в случае изменения фамилии, имени, __________________________________________________________________ отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, __________________________________________________________________ причину и дату изменения) 2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________ __________________________________________________________________ 3. Пол ___________________________________________________________ (мужской, женский) 4. Семейное положение ____________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), __________________________________________________________________ разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 5. Национальность ________________________________________________ (указывается по желанию) 6. Вероисповедание _______________________________________________ (указывается по желанию) 7. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки ___________________________________________ (наименование образовательной организации, __________________________________________________________________ где и когда окончена, номер диплома, дата и место выдачи) 8. Ученая степень, ученое звание _________________________________ (номер диплома, дата __________________________________________________________________ и место выдачи) 9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 5 ------------------------------------------------------------------ ¦Дата (месяц и год)¦Должность с указанием пред-¦Адрес места рабо-¦ +------------------+приятия, учреждения, орга- ¦ты (страна, го- ¦ ¦приема¦увольнения ¦низации, министерства (ве- ¦род, область, на-¦ ¦ ¦ ¦домства) ¦селенный пункт) ¦ +------+-----------+---------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------+---------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------+---------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-----------+---------------------------+------------------ 10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации (в соответствии с представленным документом) ________________________ (да, нет) 11. Отношение к воинской обязанности _____________________________ (военнообязанный, __________________________________________________________________ невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание) 12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу __________________________ (да, нет) Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________ (да, нет) 13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства) или возможность его (их) приобретения __________________________________________________________________ (если да, указать, какое, когда и на каком основании __________________________________________________________________ приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при __________________________________________________________________ отсутствии иного гражданства - подтверждение возможности его приобретения) 14. Адрес места жительства, телефон ______________________________ __________________________________________________________________ 15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации ________________________________________________________ (вид, серия, номер, кем и когда выдан) Вместе с заявлением представляю следующие документы __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. _______________________ ___________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя) ------------------------------------------------------------------ ¦ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании¦ ¦ (дата) ¦ ¦______________________ Федерального закона "О гражданстве¦ ¦(статья, часть, пункт) ¦ ¦Российской Федерации". ¦ ¦ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых¦ ¦документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,¦ ¦подлинность подписи заявителя подтверждаю 6 . ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ (специальное звание, должность, фамилия, инициалы ¦ ¦ должностного лица территориального органа ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ Федеральной миграционной службы, принявшего документы) ¦ ¦ ¦ ¦ ___________________________ ¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦ ¦ ¦ ¦Начальник _____________________________________ ¦ ¦ (наименование территориального органа ¦ ¦ Федеральной миграционной службы) ¦ ¦____________________ _________________ _________________________¦ ¦(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) ¦ ¦ ¦ ¦ М.П. 7 ¦ ------------------------------------------------------------------
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
2 Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4 Если супруги одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.
5 При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
6 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
7 Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
Источник - Указ Президента РФ от 14.11.2002 № 1325 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о выходе из членов кредитного потребительского кооператива
- Заявление о выходе из членов садоводческого сельскохозяйственного потребительского кооператива
- Заявление о выплате социального пособия на погребение несовершеннолетнего
- Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащего, (гражданина, призванного на военные сборы), в связи со страховым случаем
- Заявление о выплате членам семьи военнослужащего страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с его гибелью (смертью)
