Заявление о выплате членам семьи военнослужащего страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с его гибелью (смертью)
Приложение N 6 к Порядку (пп. 12, 14) организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы
Руководителю ____________________________________ (наименование страховой организации) от _________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________, проживающего по адресу: ____________ ____________________________________ ____________________________________ паспорт серия ______ N _____________ выдан ______________________________ (кем и когда выдан) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего(ей) _____________________________________ (указывается ___________________________________________________________________________ степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ погибшего (умершего) военнослужащего) Выплату прошу произвести через ________________________________________ (указывается наименование отделения ___________________________________________________________________________ (филиала) банка на территории Российской Федерации, ___________________________________________________________________________ БИК банка, номер лицевого счета заявителя) 1 В соответствии с п. 3 ст. 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _____________________________, отказываюсь от получения страховых (фамилия, инициалы заявителя) сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ "__" ______________ ____ г. Подпись заявителя _______________________ Подпись _________________________________ удостоверяю. (фамилия, инициалы заявителя) ___________________________________________________________________________ (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного ___________________________________________________________________________ лица воинской части (военного комиссариата)) М.П. В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________ (фамилия, инициалы) значатся члены семьи 2 : супруг(а) ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) __________________________________________________________; (полный почтовый адрес) дети _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) проживающие ______________________________________________________________; (полный почтовый адрес) мать _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) Проживающая ______________________________________________________________; (полный почтовый адрес) отец _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий _______________________________________________________________ (полный почтовый адрес) Должностное лицо воинской части (военного комиссариата) ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П.
1 Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата страховой суммы не производится.
2 Информация о членах семьи указывается должностным лицом воинской части (военного комиссариата).
Примечания: 1. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.
2. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).
3. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указывается дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.
Источник - Приказ Министра обороны РФ от 26.04.2013 № 325
- Заявление о внесении записи об изменении (изменениях) имени (имен) и/или адреса (адресов). Типовой международный бланк № 3
- Заявление о выплате оклада по воинскому званию (рекомендуемая форма)
- Заявление о выплате компенсации части родительской платы за содержание ребенка в дошкольном образовательном учреждении городского округа Дзержинский Московской области
- Заявление о выплате единовременного пособия по случаю увольнения с военной службы в связи с признанием не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы (рекомендуемый образец)
- Заявление о выплате единовременного пособия членам семьи военнослужащего в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной службы (рекомендуемый образец)