Заявление о выплате социального пособия на погребение несовершеннолетнего

                              _____________________________________________
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
адрес: ______________________________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ____________________

Заявление о выплате социального пособия на погребение несовершеннолетнего

    _________________ являл__ матерью (или: отцом, законным представителем)
(Ф.И.О. заявителя)
умершего "___"________ ____ г. несовершеннолетнего(ней) __________________.
(Ф.И.О. и дата рождения)
В  соответствии   с  абз.  4  п.  2  ст.  10   Федерального  закона  от
12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и   похоронном   деле"    прошу   выплатить
социальное пособие на погребение __________________________________________
(Ф.И.О. умершего несовершеннолетнего)
перечислением на банковский счет по следующим реквизитам: _________________
________________________________.

Приложения:

1. Копия Свидетельства о смерти от "___"________ ____ г. N ___.

2. Документы, подтверждающие материнство (или: отцовство, статус иного законного представителя) заявителя.

3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

    ___________________
(подпись)