Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих (рекомендуемый образец)

Приложение N 2 к пп. 3.1 и 3.2 Инструкции

(рекомендуемый образец)



                                                  Руководителю
_____________________________________
(наименование страховой организации
и ее почтовый адрес)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(почтовый адрес)

Заявление

Прошу   Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы  по
обязательному  государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих
в связи с гибелью (смертью) _______________________________________________
(указывается родственное
___________________________________________________________________________
или иное отношение, воинское звание (в том числе по запасу, отставке),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного с военной службы,
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) в период прохождения военной службы
___________________________________________________________________________
(до истечения одного года после увольнения с военной службы)
вследствие увечья (ранения,
___________________________________________________________________________
травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения
военной службы)
Прошу     также     выплатить     страховую     сумму,    причитающуюся
несовершеннолетнему(-ней, -ним) ___________________________________________
(указываются степень родства или
___________________________________________________________________________
иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения, почтовый адрес места проживания)  1
Страховую     сумму     по     иным     федеральным    законам,    иным
нормативным    правовым    актам    Российской    Федерации    по   данному
основанию получал(а) ______________________________________________________
(если получал(а), то указать,
___________________________________________________________________________
когда и кем произведена выплата)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(наименование учреждения
___________________________________________________________________________
отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
Кроме меня выгодоприобретателями являются: ____________________________
(указываются
___________________________________________________________________________
родственные и иные отношения к погибшему (умершему),
___________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, почтовые адреса места жительства)

Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________             /___________________________/
(подпись)                  (фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя ________________________ заверяю ____________________
(фамилия и инициалы)               (должность,
___________________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

М.П.


1 Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из супругов, опекуна или попечителя.

Источник - Приказ ГУСП от 15.02.2012 № 11 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)

 

, заглавная страница
Похожие документы
ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru