Заявление о выплате единовременного пособия военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) в связи с увольнением с военной службы в связи с признанием негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы
Приложение N 4 к Инструкции (п. 5) о порядке выплаты единовременных пособий военнослужащим органов федеральной службы безопасности, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей
Федеральная служба безопасности Российской Федерации От _____________________________, (фамилия, имя и отчество) проживающего(ей) по адресу: _____ _________________________________ удостоверение личности (паспорт) серия _____ N ________ , выданное _________________________________ (кем и когда выдано) ____________ телефон: ___________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с увольнением с военной службы в связи с признанием негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы. Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N _________________________________________________________________________ (указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения __________________________________________________________________________. (филиала) банка на территории Российской Федерации, его местонахождение) К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________________. Дата _______________ Подпись заявителя _________________ Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю (фамилия, имя и отчество) Руководитель (начальник) органа безопасности _____________ ________________________ (подпись) (инициалы и фамилия) М.П. Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации проверил. Начальник финансово- экономического подразделения _____________ ________________________ (подпись) (инициалы и фамилия)
Источник - Приказ ФСБ России от 12.07.2011 № 323 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
![, заглавная страница](documents/i/2554_.gif)
Похожие документы
- Заявление о выплате пособия по беременности и родам (образец заполнения)
- Заявление о выплате компенсации части родительской платы за содержание ребенка в муниципальном дошкольном образовательном учреждении города Люберцы Московской области
- Заявление о выплате пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет (образец заполнения)
- Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя (несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя) в связи с гибелью (смертью)
- Заявление о выплате компенсации расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации