Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя (несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя) в связи с гибелью (смертью)
Приложение N 1 к Инструкции (п.п. "а" и "б" п. 12)
В страховую организацию От ____________________________, (фамилия, имя и отчество) проживающего(ей) по адресу: ____ ________________________________ удостоверение личности (паспорт) серия ____ N _________, выданное ________________________________ (кем и когда выдано) телефон: _______________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью) _________________________________________________________ (указываются родственное отношение к погибшему(ей), ___________________________________________________________________________ умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество) Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________ (получал(а), не получал(а)) Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N ___________________________________________________________________________ (указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка ___________________________________________________________________________ на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта) Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) ________________________________________________ имеются другие члены семьи (фамилия и инициалы) __________________________________________________________________________, (указываются супруг(а), дети, родители погибшего(ей), умершего(ей) либо другие выгодоприобретатели) проживающие _______________________________________________________________ (почтовый адрес) К заявлению прилагаю следующие документы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются документы, определенные подпунктами "а" или "б" пункта 12 Инструкции) Дата _______________ Подпись заявителя _____________ Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю (фамилия, имя и отчество) ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности) М.П. Дата ____________________
Источник - Приказ ФСБ России от 21.09.2009 № 477 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)

Похожие документы
- Заявление о выплате компенсации расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации
- Заявление о выплате ежемесячного пособия при отсутствии дохода участнику государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
- Заявление о выплате единовременного пособия на обустройство участнику государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
- Заявление о выплате компенсации транспортных расходов участнику государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
- Заявление о выплате по банковской гарантии