Заявление о выплате ежемесячного пособия при отсутствии дохода участнику государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

Приложение N 3 к Инструкции по организации работы по выплатам участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей единовременного пособия

на обустройство и ежемесячного
пособия при отсутствии дохода
от трудовой, предпринимательской
и иной деятельности

                                  Начальнику (руководителю)
________________________________
Управления (отдела) ФМС России
________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас  предоставить  мне  и членам моей семьи ежемесячное
пособие в размере
___________________________________________________________ рублей
(сумма цифрами и прописью)
О  себе  и  членах  своей  семьи, намеренных получить пособие,
сообщаю следующие сведения.
1. Сведения об участнике Госпрограммы
1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________
__________________________________________________________________
1.2. Число, месяц, год рождения ______________________________
1.3. Место рождения __________________________________________
__________________________________________________________________
1.4. Семейное положение ______________________________________
Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) _____
__________________________________________________________________
1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность ________
____________________, серия _________________ N _________________,
когда и кем выдан ________________________________________________
__________________________________________________________________
1.6. Свидетельство участника Госпрограммы N __________________
когда и кем выдано _______________________________________________
1.7. С "__" _____________________ г. состою на регистрационном
учете по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________
1.8.   Реквизиты   счета,   открытого  получателем  пособия  в
Сберегательном  банке  Российской Федерации и или в ином кредитном
учреждении:
Наименование банка ____________________________________
Р/счет _____________________________________
К/счет _____________________________________
БИК ________________________________________
ИНН ________________________________________
N счета ____________________________________
2. Состав семьи _______________ человек
(прописью)
3.  Сведения о членах семьи участника Госпрограммы, намеренных
получить ежемесячное пособие при отсутствии дохода:

------------------------------------------------------------------
¦  Ф.И.О.  ¦Дата рождения ¦Родственные ¦ Наименование документа, ¦
¦          ¦              ¦ отношения  ¦удостоверяющего личность ¦
+----------+--------------+------------+-------------------------+
¦          ¦              ¦            ¦                         ¦
+----------+--------------+------------+-------------------------+
¦          ¦              ¦            ¦                         ¦
+----------+--------------+------------+-------------------------+
¦          ¦              ¦            ¦                         ¦
-----------+--------------+------------+--------------------------

Подпись заявителя

Источник - Приказ ФМС РФ от 04.07.2007 № 145 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)