Заявление о выдаче универсальной электронной карты (типовая форма)

Приложение N 2 к Приказу Минэкономразвития России от 22 июля 2011 г. N 363 (в ред. Приказа Минэкономразвития России от 15.01.2014 N 8)

(Типовая форма)

            Заявление о выдаче универсальной электронной карты

--------------
В уполномоченную          организацию          субъекта  ¦            ¦
Российской Федерации ______________________________________  ¦            ¦
(наименование субъекта           ¦ место для  ¦
Российской Федерации)           ¦ фотографии ¦
___________________________________________________________  ¦     1      ¦
¦            ¦
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________  ¦            ¦
___________________________________________________________  ¦            ¦
--------------
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна, республика/край/область, район,
населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________
(индекс, страна, республика/
___________________________________________________________________________
край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ______________________________________
(индекс, страна, республика/край/
___________________________________________________________________________
область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7.  Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство      (подданство)      другого      государства,     отсутствие
гражданства) ______________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия ____ N ________ выдан "__" __________________года ___________________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой    номер    индивидуального    лицевого    счета   (СНИЛС)
(при наличии) _____________________________________________________________
10. Выбранный  банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной
уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________
11. Код   отделения  выбранного  банка  (из  числа  банков, заключивших
договор с ФУО) ____________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но
не более 10 знаков) _______________________________________________________
15. Сведения   о   наличии   права   заявителя   на  получение  льготы,
предоставляемой  гражданину  в  соответствии с законодательством Российской
Федерации  2   ____________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина
(категория льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя ______________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,
номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
17. Причина  подачи заявления  о выдаче универсальной электронной карты
(далее   -   заявление):   первичное/изменение   визуальных  (незащищенных)
сведений/взамен  утраченной/в  случае  окончания  срока  действия/в  случае
подключения  новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное ______________________________________________
(указать причину)
18.  Настоящим  подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним  в
организации  оказания  медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один
из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь __________________________________________________________________/
(подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь ________________________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
Прошу   выдать   мне   универсальную   электронную   карту  гражданина,
предусмотренную  Федеральным  законом  от  27  июля  2010  г.  N 210-ФЗ "Об
организации  представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).
На получение   информационных   SMS-сообщений   на   номер   мобильного
телефона ___________________________ и/или на информирование по электронной
почте согласен(а)/не согласен(на) _________________________________________
Прошу  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации  открыть  индивидуальный
лицевой   счет   в   системе  обязательного  пенсионного  страхования  (при
отсутствии СНИЛС) _________________________________________________________
Я   проинформирован(а)   и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные  мной
персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или)  данные,  формируемые  в информационных системах операторов обработки
персональных   данных,   участвующих   в  выпуске,  выдаче  и  обслуживании
универсальной  электронной  карты  и  расчетного (банковского) электронного
приложения   в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью  предоставления
пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных
и  иных  услуг,  их  учета  в  информационной  системе ФУО и уполномоченной
организации  субъекта  Российской  Федерации  (УОС), а также персонализации
универсальной  электронной  карты  центром  персонализации,  определенным в
соответствии   с   Правилами   выпуска   универсальной  электронной  карты,
утвержденными  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  25
апреля   2011  г.  N  321  "Об  утверждении  Правил  выпуска  универсальной
электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N
18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).
Мое  согласие  на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1
статьи  6  Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных"  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2006, N 31, ст.
3451)  и  является  бессрочным  до  особого распоряжения, сделанного мной в
письменной   форме   для   УОС   и   представленного  по  месту  оформления
универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а)
и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную   универсальную   электронную  карту  на  мое  имя  прошу
направить по следующему адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
электронных карт)

личная подпись
------------------
Дата заполнения __________________                       ¦                ¦
------------------

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Код пункта приема заявления ___________________                 М.П.
Серия заявления _______________________________
Номер заявления _______________________________

Штрих-код
----------------------------                     __________________________
¦                          ¦                      подпись лица, принявшего
¦                          ¦                             заявление
----------------------------

Источник - Приказ Минэкономразвития России от 22.07.2011 № 363 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)