Заявление о выдаче единовременного пособия при рождении ребенка (по месту работы матери)

                                 __________________________________________
(наименование работодателя)
адрес: ___________________________________

от _______________________________________
(Ф.И.О. работницы, должность,
структурное подразделение)
адрес: __________________________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: _________________

Заявление
о выдаче единовременного пособия
при рождении ребенка

В связи с рождением ребенка ____________________, "____"________ ____ г.
года  рождения  и на основании Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О
государственных  пособиях  гражданам,  имеющим  детей",  Порядка  и условий
назначения  и  выплаты  государственных  пособий гражданами, имеющим детей,
утвержденных  Приказом  Министерства здравоохранения и социального развития
Российской   Федерации   от   23.12.2009   N   1012н,   просьба   выплатить
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. работницы, должность, структурное подразделение)
единовременное пособие при рождении ребенка.
Отец ребенка __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в  настоящее  время  не  работает  и  указанное  пособие  не  получал,  что
подтверждается ___________________________________________________________.

Приложения:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка.

2. Справка органа записи актов гражданского состояния для назначения выплаты единовременного пособия от "___"________ ____ г. N ___.

3. Выписка из трудовой книжки отца ребенка, удостоверенная в установленном порядке.

    "___"________ ____ г.

___________________
(подпись)