Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

Приложение N 3 к Методическим указаниям ФОМС

                                   В ______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса  1

Прошу  выдать  мне  (гражданину,  представителем  которого  я  являюсь)
(нужное  подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском  страховании  в  Российской  Федерации"  нужное отметить знаком
"V"):
-----                                    -----
¦   ¦ 1) переоформленный полис           ¦   ¦ 1) в форме бумажного
¦   ¦ обязательного медицинского         ¦   ¦ бланка;
¦   ¦ страхования;                       ¦   ¦
+---+                                    +---+
¦   ¦ 2) дубликат полиса обязательного   ¦   ¦ 2) в форме пластиковой карты
¦   ¦ медицинского страхования           ¦   ¦ с электронным носителем;
+---+                                    +---+
¦   ¦                                    ¦   ¦ 3) в составе универсальной
¦   ¦                                    ¦   ¦ электронной карты гражданина
-----                                    -----
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
-----
¦   ¦1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии),  пола,  даты или
¦   ¦места рождения, места жительства;
+---+
¦   ¦2) установлением неточности или ошибочности  сведений,  содержащихся в
¦   ¦полисе;
+---+
¦   ¦3) ветхостью и непригодностью полиса;
+---+
¦   ¦4) утратой ранее выданного полиса;
+---+
¦   ¦5) окончанием срока действия полиса  2 .
-----

1. Сведения о застрахованном лице

-----
1.1. ¦   ¦ Совпадают  со  сведениями  в  заявлении  о  выборе  (замене)
¦   ¦ страховой медицинской организации  3
-----
1.2. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность  4 )
1.3. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии)  5  _______________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
-----
¦   ¦ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
¦   ¦
+---+
¦   ¦ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
¦   ¦ иностранный гражданин;
+---+
¦   ¦ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации
¦   ¦ иностранный гражданин;
+---+
¦   ¦ 4) работающее лицо без гражданства;
¦   ¦
+---+
¦   ¦ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь
¦   ¦ в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
+---+
¦   ¦ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
¦   ¦
+---+
¦   ¦ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
¦   ¦ иностранный гражданин;
+---+
¦   ¦ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
¦   ¦ иностранный гражданин;
+---+
¦   ¦ 9) неработающее лицо без гражданства;
¦   ¦
+---+
¦   ¦ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь
¦   ¦ в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"
-----
Не   являюсь   высококвалифицированным   специалистом  и  членом  семьи
высококвалифицированного  специалиста  в соответствии с Федеральным законом
от  25  июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской  Федерации"  и  не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом  5
________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)

---      ---
1.6. Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V")
---      ---
1.7. Дата рождения: ___________________________________________________
(число, месяц, год)
1.8. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.9. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
1.10. Серия ____________________ 1.10. Номер __________________________
1.11. Дата выдачи _____________________________________________________
1.12. Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13.  Адрес  регистрации  по  месту  жительства в Российской Федерации
6 :
-------------
а) почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ________________________ г) город ____________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
к) дата регистрации по месту жительства _______________________________
-----
¦   ¦ лицо без определенного места жительства  7
-----
1.14.  Адрес  места  пребывания   8   (указывается  в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
-------------
а) почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район __________________________ г) город __________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
1.15.   Сведения  о  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту
жительства в Российской Федерации  9 :
а) вид документа ______________________________________________________
б) серия _______________________ в) номер _____________________________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.16.   Срок   действия  вида  на  жительство  или  другого  документа,
подтверждающего  право  на проживание (временного проживания) на территории
Российской  Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с _____________________ по _____________________
(число, месяц, год)      (число, месяц, год)
1.17. Страховой    номер    индивидуального   лицевого   счета  (СНИЛС)
_______________
(при наличии)
1.18. Контактная информация:
1.18.1. Телефон (с кодом):   домашний ___________ служебный ___________
1.18.2. Адрес электронной почты ______________________________________.

2. Сведения о застрахованном лице
до изменения или исправления анкетных данных  10

2.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в полисе)
---      ---
2.4. Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V")
---      ---
2.5. Дата рождения: ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица  11

-----
3.1. ¦   ¦ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
¦   ¦ страховой медицинской организации  12 .
-----
3.2. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.3. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с запись в документе,
удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
3.5. Отношение к           ---      ---      ---
застрахованному лицу, мать ¦ ¦ отец ¦ ¦ иное ¦ ¦ (нужное отметить
сведения о котором         ---      ---      ---  знаком "V")
указаны в заявлении:
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
3.7. Серия _____________________ 3.8. Номер ___________________________
3.9. Дата выдачи ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3.10. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный _______
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

____________________________       _____________________
(подпись застрахованного          (расшифровка подписи)
лица/его представителя)  13

Дата: _____________________
(число, месяц, год)

Заявление принял: ______________________ ______________________________
(подпись представителя     (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))

Дата: _____________________                                        М.П.
(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство N _____________________

_______________________________________________________
Подпись застрахованного лица/   Расшифровка подписи
его представителя  14 

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и