Заявление о включении в Единый государственный реестр сертификатов ключей подписей сертификата ключа электронной цифровой подписи уполномоченного лица удостоверяющего центра

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Министерством связи и массовых коммуникаций Российской Федерации государственной услуги по организации ведения единого государственного реестра сертификатов ключей подписей удостоверяющих центров

обеспечению доступа к нему
и реестру сертификатов ключей
подписей уполномоченных лиц
федеральных органов
государственной власти,
физических лиц и организаций

                                              Министерство связи и массовых
коммуникаций Российской Федерации

Заявление
о включении в Единый государственный реестр
сертификатов ключей подписей сертификата ключа
электронной цифровой подписи уполномоченного
лица удостоверяющего центра

В соответствии со статьей  10 Федерального закона  от 10.01.2002 N 1-ФЗ
"Об  электронной  цифровой подписи" прошу включить в Единый государственный
реестр  сертификатов  ключей  подписей  уполномоченных  лиц  удостоверяющих
центров  сертификат  ключа  подписи  уполномоченного  лица  удостоверяющего
центра ___________________________________________________________________.
(наименование удостоверяющего центра)
1. Ф.И.О. руководителя организации: __________________________________.
2. Наименование организации: _________________________________________.
3. ИНН/ОГРН организации: _____________________________________________.
4.  Почтовый  адрес  (или  адрес  электронной  почты  - в случае подачи
заявления через "Единый портал") заявителя: ______________________________.
5. Предпочтительный способ и форма получения результата государственной
услуги: _____________________________________________.
6. Ф.И.О. уполномоченного лица удостоверяющего центра ________________.
7. Сертификат N ____________________, выдан "__" ___________ 20__ года.

Руководитель/представитель удостоверяющего
центра _______________________________________        ______________ Ф.И.О.
(наименование удостоверяющего центра)              М.П.
К заявлению прикладываются документы согласно списку.

Источник - Приказ Минкомсвязи РФ от 23.11.2011 № 321