Сведения о доле доходов организации от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов, о численности работников в штате организации и о численности медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в штате организации
Приложение к Приказу ФНС России от 21.11.2011 N ММВ-7-3/892@
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------------------------- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 1230¦¦1010 ------------------- ------- КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦0¦0¦1¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- Форма по КНД 1150022 СВЕДЕНИЯ о доле доходов организации от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов, о численности работников в штате организации и о численности медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в штате организации --------- ------- --------- Представляется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Номер корректировки ¦ ¦ ¦ ¦ Отчетный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в налоговый орган (код) --+-+-+-- 1 --+-+-- год --+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (наименование организации) ------------------------------------- Номер контактного телефона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Сведения составлены на 2 листах --------------------------------------------------------------------------------- Достоверность и полноту сведений, ¦ Заполняется работником налогового указанных в настоящих сведениях, ¦ органа подтверждаю: ¦ данные о представлении сведений ¦ --- 1 - налогоплательщик, ¦ ----- ¦ ¦ 2 - представитель налогоплательщика ¦Данные сведения представлены ¦ ¦ ¦ --- ¦(код) --+-- ¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Сведения представлены на 2 листах --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------¦Дата ----- ----- --------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦представления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦сведений --+-- --+-- --+-+-+-- -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Зарегистри- --------------------------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦рован за N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество 2 полностью) ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ (наименование организации - ¦ представителя налогоплательщика) ¦ ¦ ----- ----- ---------¦ Подпись ______ Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-- --+-- --+-+-+--¦ МП ¦ Наименование документа, ¦ подтверждающего полномочия представителя¦ ¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦_____________________ _______________ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ (Фамилия, И.О.) (подпись) -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ -------------------------------- 1 Указывается: 0 - первичные сведения; 1, 2 и т.д. - номер корректировки для уточненных сведений. 2 При наличии отчества. --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------------------------- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 1230¦¦1027 ------------------- ------- КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦0¦0¦2¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- Расчет доли доходов организации от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов организации Показатели Код строки Сумма (руб.) 1 2 3 Общая сумма доходов, учитываемых ------------------------------- при определении налоговой базы 010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по налогу на прибыль организации, --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- в том числе: доходы от реализации при ------------------------------- осуществлении образовательной 011 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и (или) медицинской деятельности --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 1 внереализационные доходы, ------------------------------- связанные с осуществлением 012 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ образовательной и (или) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- медицинской деятельности 1 Доля дохода от осуществления ------- образовательной и (или) 013 ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской деятельности --+-+-- в общей сумме доходов (%) 1 (стр. 011 + стр. 012) : стр. 010 X 100% Сведения о численности работников в штате организации на 1 число каждого месяца отчетного года Код строки Дата Численность Численность медицинского работников персонала, имеющего сертификат в штате специалиста, в штате организации организации 2 количество % 1 2 3 4 5 --------------- --------------- ----- 020 на 1 января ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 021 на 1 февраля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 022 на 1 марта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 023 на 1 апреля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 024 на 1 мая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 025 на 1 июня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 026 на 1 июля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 027 на 1 августа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 028 на 1 сентября ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 029 на 1 октября ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 030 на 1 ноября ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 031 на 1 декабря ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- --------------- --------------- ----- 032 на 31 декабря ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-- Подтверждаю, что непрерывно в течение налогового периода численность работников в штате организации составляла не менее 15 работников (численность медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в общей численности работников непрерывно составляла не менее 50 процентов 2 ) -------------------------------- 1 Определяются в соответствии с подпунктом 2 пункта 3 статьи 284.1 Налогового кодекса Российской Федерации. 2 По организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: --- ______________ (подпись) __________________ (дата) --- --- ---
Источник - Приказ ФНС России от 21.11.2011 № ММВ-7-3/892@
Похожие документы
- Сведения о выданных Одобрениях типа транспортного средства, Одобрениях типа шасси, сертификатах соответствия и Свидетельствах о безопасности конструкции транспортного средства
- Сведения (приложение к сертификату на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров)
- Российский импортный сертификат, применяемый Федеральной службой по техническому и экспортному контролю
- Российский импортный сертификат
- Сведения об организации для регистрации и получения сертификатов ключей электронных цифровых подписей (ЭЦП)
