Заявление о согласии (несогласии) гражданина на проведение медицинской стерилизации

                                      _____________________________________
(наименование медицинского учреждения
государственной или муниципальной
системы здравоохранения, получивших
лицензию на медицинскую деятельность)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес эл. почты: ____________________

Заявление
о согласии (или: несогласии) гражданина на проведение
медицинской стерилизации

Я, _________________________________________, ______ года рождения  1 ,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: ________________, находясь на лечении (обследовании)
в отделении _________________________________________, а также на основании
(название отделения, номер палаты)
п. 1 ст. 57 Федерального  закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах  охраны
здоровья  граждан  в  Российской  Федерации",  заявляю  о   согласии  (или:
несогласии)  на проведение   медицинской   стерилизации   как  специального
медицинского   вмешательства   в целях лишения   человека   способности   к
воспроизводству потомства (или: как метода контрацепции).
Собственных  детей  не  имею  (или:  у меня есть один ребенок или два и
более детей).
(При необходимости: Заключением от "___"__________ ____ г. ____________
_________________________________________________ мне установлены следующие
(наименование медицинской организации)
медицинские показания к проведению медицинской стерилизации: ______________
_________________________________________________________________________).
(с учетом Приказа Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 121н "Об
утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации")

Вариант  при несогласии: Медицинских показаний к проведению медицинской
стерилизации, установленных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N
121н   "Об   утверждении  перечня  медицинских  показаний  для  медицинской
стерилизации", не имеется.

Вариант при согласии: 1. Врачом ________________ мне была предоставлена
(Ф.И.О.)
следующая информация:
-  об  отсутствии  у  меня  противопоказаний  к  проведении медицинской
стерилизации;
-  о смысле операции и обезболивания и не имею по этому поводу вопросов
к медицинскому персоналу;
-  о  том,  что медицинская помощь при операции (включая обезболивание)
(не)   входит  в  Программу  государственных  гарантий  оказания  гражданам
Российской  Федерации  бесплатной  медицинской  помощи  на  ____  год (утв.
Постановлением Правительства РФ от "___"______________ _____ г. N ______ "О
Программе  государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи на ________________ год") и предоставляется в
государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
-  о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и
правил  проведения  операции  нет  100-процентной  гарантии  предотвращения
возможных  осложнений  при  проведении самой операции и в послеоперационном
периоде;
- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за
состоянием  моего  здоровья  после  операции  в  соответствии с назначением
лечащего врача;
-  о  необходимости  приема  назначенных мне лекарственных препаратов в
соответствии с предписанием лечащего врача;
-  о  режиме  поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном
периоде и возможных последствиях при его нарушении.
2. Мне даны разъяснения о:
а)  действии  назначаемых  мне  перед проведением и во время проведения
операции   лекарственных   препаратов   и   возможных  осложнениях  при  их
применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
-  осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения
анестезиологического  пособия;  травм  половых органов с возможным ранением
внутренних   органов   и   кровеносных  сосудов;  кровотечение,  что  может
потребовать расширения объема операции и др.;
- осложнениях в послеоперационном периоде;
-  отдаленных  последствиях  и  осложнениях: хронические воспалительные
процессы; нарушение гормональных функций; нервно-психические расстройства и
др.
3. Дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Я  имел  возможность  задавать  любые  вопросы и на все вопросы получил
исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции
и возможность не прибегать к ней.
Получив  полную  информацию  о  возможных  последствиях и осложнениях в
связи  с  проведением  операции,  я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о
проведении мне операции.

"___"__________ ____ г.

Заявитель ________________________ _________
(Ф.И.О.)         (подпись)

Я  свидетельствую,  что разъяснил пациенту суть, ход выполнения, риск и
альтернативу  проведения операции, дал ответы на все вопросы, он расписался
в моем присутствии:

"___"__________ ____ г.

Врач ________________________ _________
(Ф.И.О.)         (подпись)