Заявление о согласии женщины на медицинское вмешательство, связанное с ее суррогатным материнством
_____________________________________
(наименование медицинской организации
или Ф.И.О. медицинского работника)
адрес: ______________________________
от __________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес эл. почты: ____________________
Заявление о согласии женщины на медицинское вмешательство, связанное с ее суррогатным материнством
Я _____________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ____ года рождения, проживающая по адресу: _______________________________, находясь на лечении (обследовании) в отделении ___________________________, (название отделения, номер палаты) а также на основании п. 10 ст. 55 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" заявляю о согласии на медицинское вмешательство, связанное с предстоящим моим суррогатным материнством в соответствии с разд. 7 Инструкции по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия".
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время моего суррогатного материнства и иного медицинского вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласна на то, что ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.
- Я предупреждена о факторах риска и понимаю, что применение вспомогательных репродуктивных технологий и медицинское вмешательство сопряжены с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Я предупреждена, что в ряде случаев могут потребоваться повторные применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства, в т.ч. в связи с возможными осложнениями, и даю свое согласие на это.
- Я поставила в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщила правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я знаю, что во время применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства возможна потеря крови и _____________________, даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
- Я _______________ согласна на запись хода применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе применения вспомогательных репродуктивных технологий, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
- Дополнительная информация:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
"__"___________ ____ г. _______________________ (подпись пациентки) Расписалась в моем присутствии: Врач ___________ ___________________________________ (подпись) (Должность, И.О. Фамилия)
- Заявление о согласии одинокой женщины на применение вспомогательных репродуктивных технологий
- Заявление о согласии супруга на передачу жилого помещения в залог (ипотека)
- Заявление о согласии судовладельца на совершение морским агентом юридических и иных действий в пользу другой стороны, уполномочившей его на такие действия
- Заявление о согласии банка на проведение уполномоченными представителями Банка России проверки филиала на территории иностранного государства
- Заявление о согласии кандидатов на должности руководителя, заместителей руководителя, главного бухгалтера, заместителей главного бухгалтера филиала банка на территории иностранного государства на обработку Банком России их персональных данных