Заявление о согласии (или: несогласии) супруга женщины, собирающейся стать суррогатной матерью, на суррогатное материнство

                                      _____________________________________
(наименование медицинской организации
(или: Ф.И.О. стороны договора
с суррогатной матерью))
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. супруга)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес эл. почты: ____________________

Заявление
о согласии (или: несогласии) супруга женщины, собирающейся
стать суррогатной матерью, на суррогатное материнство

Я _________________________________________________ ____ года рождения,
(Ф.И.О. супруга)
проживающий по адресу ___________________________________, являюсь супругом
______________________________________________.
(Ф.И.О. супруги)
В ответ на запрос согласия на суррогатное материнство _________________
от "__"___________ ____ г. N ____, руководствуясь п. 10 ст. 55 Федерального
закона  от  21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об основах  охраны  здоровья  граждан в
Российской  Федерации",  заявляю  о  своем  согласии  (или:  несогласии) на
суррогатное материнство __________________________________________________.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)