Заявление о согласии на обработку персональных данных (рекомендуемый образец)

Приложение к Порядку заполнения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"

(рекомендуемый образец)

                                       В __________________________________
наименование органа исполнительной
__________________________________
власти субъекта Российской
__________________________________
Федерации в сфере здравоохранения
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие ______________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ
в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,  с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства ______________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Серия, N полиса обязательного  медицинского  страхования  (при наличии),
наименование   страховой    медицинской    организации,   осуществляющей
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
_______________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___
________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание.  Пункты  с 8 по 11  настоящего  заявления заполняются в том
случае,  если   заявление  заполняет   законный   представитель  гражданина
Российской Федерации.

На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы ________________________________________
(N Талона на оказание ВМП)

Принял
____________________     ________________________     _____________________
(Ф.И.О. специалиста)      (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

--------------------------------------------------- (линия отреза)

Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
____________________     ________________________     _____________________
(Ф.И.О. специалиста)      (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)