Заявление о согласии абонента-гражданина на предоставление сведений о нем третьим лицам

                                             ______________________________
(наименование оператора связи)
адрес: _______________________

от ___________________________
(Ф.И.О. абонента)
адрес: ______________________,
телефон: ______, факс: ______,
адрес эл. почты: _____________

Заявление
о согласии абонента-гражданина
на предоставление сведений о нем третьим лицам

В ответ на запрос согласия от "___"_______________ _____ г. N ________,
руководствуясь  абз. 4  п. 2  ст. 53  Федерального   закона  от  07.07.2003
N 126-ФЗ "О связи",  пп. "з"  п. 19  Правил оказания услуг подвижной связи,
утвержденных  Постановлением  Правительства  РФ  от 25.05.2005 N 328  (или:
пп. "к" п. 53 Правил оказания услуг местной, внутризоновой, междугородной и
международной телефонной связи,  утвержденных  Постановлением Правительства
РФ  от 18.05.2005 N 310  или  пп. "и" п. 26  Правил оказания услуг связи по
передаче данных, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 23.01.2006
N 32), ______________________________ заявляет о согласии (или: несогласии)
(Ф.И.О. абонента)
на предоставление _______________________________________________ следующих
(наименование или Ф.И.О. третьего лица)
сведений  1 : ____________________________________________________________.

"__"___________ ____ г.

Абонент (представитель):
________________________
(Ф.И.О., подпись)