Заявление о согласии быть уполномоченным представителем политической партии при проведении выборов Президента Российской Федерации (рекомендуемая форма)

Приложение N 23 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

(рекомендуемая форма)

                                       В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть  уполномоченным  представителем  политической  партии
_________________________________________ при проведении выборов Президента
(наименование политической партии)
Российской Федерации.

О себе сообщаю следующие сведения:
1. _____________________________, дата рождения _______ _______ _____ года,
(фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц) (год)
__________________________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
_________________________, выдан _________________________________________,
(серия и номер документа)                     (дата выдачи)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________________,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы ____________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы,
занимаемая должность, при их отсутствии - род
занятий)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
(номер телефона с телефонным кодом города)

_______________
(подпись)
_______________
(дата)

Примечание. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Источник - Постановление ЦИК России от 11.11.2011 № 56/490-6